一、參保政策

（一）參保時間：2023年度城鄉(xiāng)居民集中參保繳費時間為9月1日-12月31日。新生兒實行“落地”參保，在出生后的3個月內完成參保繳費，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。

（二）繳費標準：個人繳費標準350元，國家補貼610元，合計960元。

（三）參保銜接：已連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保因就業(yè)等個人狀態(tài)變化中斷的，可補繳居民醫(yī)保，中斷繳費不超過3個月的自動補繳次日起享受待遇，中斷繳費超過3個月的，設置6個月的待遇享受等待期。

二、轉診轉院政策

參保人員縣外就醫(yī)住院的，應遵循逐級轉診、就近就醫(yī)的原則，因病確需縣外住院治療的須經縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)醫(yī)院建議并辦理網上轉診轉院手續(xù)（危急重癥除外）。

（一）逐級轉診流程：上轉流程：村衛(wèi)生室→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→縣級醫(yī)院→市、省協議定點醫(yī)院；下轉流程：醫(yī)共體牽頭醫(yī)院→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→村衛(wèi)生室（對慢性病病人進行管理，開展隨訪，指導康復）。

（二）逐級轉診優(yōu)惠政策

一是縣內通過村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診并轉診的人員到縣級醫(yī)院就醫(yī)憑有效轉診單免掛號費，由導醫(yī)全程引導就醫(yī)服務。對縣域內逐級轉診的危急重癥患者提供救護車免費接診服務。    

二是群眾在縣內醫(yī)療機構就醫(yī)，如果需要外請專家手術和會診的，省內專家會診費用（最高5000元）由醫(yī)院承擔。

三是惡性腫瘤手術（含放化療）、介入（支架等）住院患者按照合規(guī)醫(yī)療總費用的15%進行專項補助。

例如：惡性腫瘤手術在縣內治療，醫(yī)保范圍內費用30000元，扣除起付線500元，正常報銷23600元（29500*80%），提高15個點共報銷28025元（29500*95%），自付1975元。如在省內三甲醫(yī)院治療，醫(yī)保范圍內費用30000元，扣除起付線2000元，正常報銷14000元（28000*50%），自付16000元。如在省外三甲醫(yī)院治療，醫(yī)保范圍內費用30000元，扣除20%起付線6000元（最高不超過10000元），正常報銷10800元（30000-6000）*45%，自付19200元。

四是對尿毒癥透析年度內全部在縣內門診的患者，給予500一次性專項補助；對縣內治療的尿毒癥透析患者，給予50元交通補助。

例如：尿毒癥透析患者A，每周透析2次（年度共透析106次），醫(yī)療總費用47700元（按每次450元計算），扣除起付線500元正常報銷40120元（47700-500）*85%，自付7580元，2023年該患者全部在縣內透析，可以享受500元的一次性補助和5300元（106次*50元）的交通補助，共享受補助5800元，減輕患者負擔。

五是參保患者在縣內一次診療過程雙向轉診的，按住院就醫(yī)起付線最高標準收取一次起付線。在縣內醫(yī)療機構或按規(guī)定轉診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人合規(guī)自付部分按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

三、醫(yī)保報銷政策（基本醫(yī)療保險→大病保險→醫(yī)療救助）

（一）基本醫(yī)療保險

當年醫(yī)藥發(fā)票報銷時限截止次年3月31日，逾期不再受理。

1、普通門診。城鄉(xiāng)居民在參保縣內定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）、一級及以上定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診政策范圍內醫(yī)藥費用報銷比例為55％，普通門診起付線和年度基金報銷限額分別為40元和130元。參保居民在二級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診政策范圍內醫(yī)藥費用不予報銷。

2、“兩病”門診。參保城鄉(xiāng)居民患有高血壓、糖尿病“兩病”確需采用藥物治療，但又未達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病鑒定標準的都納入“兩病”門診保障范圍。對“兩病”患者在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診政策范圍內藥品費用，不設起付線、報銷比例55％，年度最高支付限額均為150元。

3、門診慢特病（65種）。

（1）申請流程：提供二級或二級以上醫(yī)院近兩年來門診或住院病歷及檢查報告單，到鄉(xiāng)屬地鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近申報，按月評審鑒定，惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后、血管支架術后、心臟瓣膜置換隨時申報，即時辦結，自鑒定通過起享受慢性病待遇。

（2）待遇標準：參保城鄉(xiāng)居民在協議定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費用，起付線為500元。按病種設定醫(yī)保基金年度支付限額，限額為基本醫(yī)療保險封頂線（25萬）的病種，支付比例參照普通住院，其余病種支付比例為60％。

4、普通住院

（二）大病保險

一個參保年度內，參保城鄉(xiāng)居民經基本醫(yī)療保險報銷后自付的合規(guī)費用累計超過起付線標準以上的部分，進入大病保險報銷。

（三）醫(yī)療救助

一個參保年度內，參保城鄉(xiāng)居民經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的自付合規(guī)費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。當年醫(yī)療救助申請時限截止次年3月31日，逾期不再受理。

（四）醫(yī)保基金管理規(guī)定

（一）參保人員涉及醫(yī)保行為“四不準”：1．不準偽造醫(yī)療服務票據；2．不準將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)；3．不準非法使用醫(yī)療保障身份憑證（卡），套取藥品、耗材等；4．不準將應由個人或第三方承擔的醫(yī)藥費用以及在境外就醫(yī)的費用，違規(guī)在醫(yī)療保障基金中報銷。

（二）欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵：參保人員對醫(yī)療保障經辦機構工作人員，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，可予獎勵。查實欺詐騙保金額1000元以上（含本數，下同）1萬元以下（不含本數，下同）的，給予500元獎勵；1萬元以上3萬元以下的，給予800元獎勵；3萬元以上5萬元以下的，給予1000元獎勵；5萬以上的，在獎勵1000元的基礎上按查實欺詐騙保金額的1％增加獎勵金額，最高不超過10萬元。舉報獎勵資金，原則上采用非現金方式支付。

備案咨詢電話：0564-7356873、7060039

醫(yī)療救助咨詢電話：0564-7061556

意外傷害咨詢電話：0564-7356371

縣人民醫(yī)院轉診咨詢電話：0564-7160375

縣中醫(yī)醫(yī)院轉診咨詢電話：0564-7199085

打擊欺詐騙保舉報電話：0564-7356629